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收費政策
關于寧波市城鎮居民醫療保險市級統籌的實施意見
甬人社發〔2011〕362號
http://m.nemkj.com  中國寧波網   12月20日 10:30

 2. 年度中符合城鎮居民醫療保險參保條件的人員,可自符合參保條件當月起,在3個月內補辦城鎮居民醫療保險參保繳費手續;

    3. 年度中轉入我市各類學校在冊就讀的學生,可自轉入當月起,在3個月內由所在學校補辦城鎮居民醫療保險參保繳費手續;
    4. 已參加本市新型農村合作醫療的人員,選擇參加城鎮居民醫療保險的,可自新型農村合作醫療年度結束前1個月起,在3個月內補辦城鎮居民醫    療保險參保繳費手續;
    5. 寧波市非農戶籍新生兒可自其出生的次月起,在3個月內補辦城鎮居民醫療保險參保繳費手續,其自出生之日起的相關醫療費在辦理參保繳費手續的次月起,可按規定報銷。
    上述各類在年度中補辦參保繳費手續的人員,其身份按上一年度待遇享受期最末一天對應的年齡計算,其繳費標準及醫療費起付標準、最高支付限額等待遇享受標準按本年度全年標準執行。3個月的待遇享受等待期自參保人員補辦參保繳費手續的當月起計算。
    (五)退保
    辦理參保繳費手續后,參保人員在待遇享受期前因戶籍注銷、轉出、轉學、參加其它社會保險等原因,要求退出參加城鎮居民醫療保險,且尚未享受本年度城鎮居民醫療保險待遇的,應在待遇享受期前或待遇享受期第一個月內辦理退保手續,逾期不再辦理。年度中途應征入伍的參保學生,基金尚未支付其醫療費的,可辦理退保手續。
    (六)終止(中止)
    參保人員在待遇享受期內因戶籍注銷、轉出、轉學、參加其它社會保險等原因不再享受城鎮居民醫療保險待遇的,其本人、親屬或代理人應在醫療費結清后辦理終止(中止)參保手續,相應的醫療保險待遇即時終止(中止),已繳納的醫療保險費不予退還。
上述有關城鎮居民醫療保險的參保繳費、補辦、退保、終止(中止)等具體手續由市級和各縣(市)醫保經辦機構另行規定。
    五、關于醫療保險待遇
    統一城鎮居民醫療保險住院和特殊病種治療待遇,逐步統一門診待遇。
    (一)待遇范圍
    統一城鎮居民醫療保險待遇范圍。城鎮居民醫療保險參保人員的醫療費支付待遇包括門診治療(含急診,下同)、住院治療(含急診留院觀察、家庭病床,下同)、特殊病種治療及相應的藥品和醫療服務項目(含醫用材料,下同)支付標準、轉外地就醫待遇、院外檢查(治療)待遇、生育醫療費補助待遇。
    (二)門診醫療待遇
    城鎮居民醫療保險門診待遇由市和縣(市)政府根據當地實際分別確定,今后逐步實現統一。
    (三)住院醫療待遇
    統一城鎮居民醫療保險住院醫療待遇。參保人員住院醫療費的基金起付標準分別為:社區衛生服務機構,300元;三級醫療機構,900元;其他醫療機構,600元。參保人員住院起付標準的計算辦法按本市城鎮職工醫療保險有關規定執行。參保人員住院就醫發生的醫療費按年度累計計算,累計在起付標準(含)以下部分由個人自負,累計超過20萬元的,超過部分基金不再支付(即住院最高支付限額為20萬元),累計在起付標準以上20萬元(含)以下部分,分別由基金與個人按下列比例支付:
    1. 老年居民和非從業人員
    住院醫療費年度累計在起付標準至2萬元(含)、2萬元以上至4萬元(含)、4萬元以上至20萬元(含)的,基金支付比例分別為65%、70%、75%,其余由個人承擔。其中在社區衛生服務機構發生的,基金支付比例分別再上調5個百分點。
    2. 學生、嬰幼兒和其他未成年人
    住院醫療費年度累計在起付標準至2萬元(含)、2萬元以上至4萬元(含)、4萬元以上至20萬元(含)的,基金支付比例分別為80%、85%、90%,其余由個人承擔。其中在社區衛生服務機構發生的,基金支付比例分別再上調5個百分點。
    各地現行政策中住院醫療待遇的基金支付比例高于上述標準的,可暫按原標準執行,今后逐步實現統一。
    (四)特殊病種治療待遇
    統一城鎮居民醫療保險特殊病種治療待遇。參保人員特殊病種治療待遇不設定起付標準。參保人員年度內特殊病種治療發生的醫療費按年度進行累計計算,累計在20萬元(含)以下部分,老年居民和非從業人員由基金支付70%,學生、嬰幼兒和其他未成年人由基金支付85%,其余由個人承擔。年度累計超過20萬元的,超過部分基金不再支付(即特殊病種治療的最高支付限額為20萬元)。
城鎮居民醫療保險特殊病種治療的具體項目按本市城鎮職工醫療保險的有關規定執行。各地現行政策中特殊病種治療待遇的基金支付比例高于上述標準的,可暫按原標準執行,今后逐步實現統一。
    (五)轉外地就醫待遇
    統一城鎮居民醫療保險轉外地就醫自付比例。參保人員轉外地就醫發生的符合基金支付范圍的醫療費,按規定扣除使用乙類藥品、乙類醫療服務項目發生的應由個人自付部分后,其余部分由個人按下列比例自付,再按住院、門診和特殊病種治療待遇的有關規定支付:轉往上海、杭州等指定醫療機構(不包括其下屬分院及聯合病房)的,個人自付10%;轉往外地非指定醫療機構的(限當地醫保定點醫療機構),其中三級醫療機構由個人自付20%,其它醫療機構由個人自付25%。
    參保人員未辦理轉外地就醫核準手續而自行去外地就醫的(限當地醫保定點醫療機構),由參保人員提供去外地就醫前的就醫資料或體檢報告等材料,經審核情況屬實的,醫療費予以報銷,個人先自付比例在上述自付比例基礎上增加5個百分點。
    (六)院外檢查(治療)待遇
    統一城鎮居民醫療保險院外檢查(治療)待遇。參保人員住院期間進行院外檢查(治療)發生的符合規定的醫療費實行單獨記賬,老年居民和非從業人員由基金支付65%,學生、嬰幼兒和其他未成年人由基金支付80%,其余由個人承擔。院外檢查(治療)醫療費不計入年度醫療費累計。參保人員醫療費累計超過最高支付限額后,不再享受院外檢查(治療)待遇。
    (七)生育醫療費補助
    基本統一城鎮居民醫療保險生育醫療費補助待遇。參保人員在待遇享受期內發生的符合計劃生育政策的生育醫療費納入基金支付范圍。參保人員生育醫療費(含住院分娩醫療費及妊娠期間產前檢查費)按定額標準一次性支付,超出定額部分的生育醫療費基金不再支付,定額標準由市和縣(市)政府分別確定,今后逐步統一。
    同時符合享受企業職工生育保險或新型農村合作醫療生育醫療待遇條件的參保人員,已享受相應生育醫療待遇的,不再享受城鎮居民生育醫療費補助。
    (八)藥品、醫療服務項目范圍及支付標準
    城鎮居民醫療保險的用藥、醫療服務項目的目錄范圍、支付標準、支付規定等統一按本市基本醫療保險的有關規定執行。參保人員因治療需要使用基本醫療保險乙類藥品、乙類醫療服務項目發生的醫療費,先由個人按規定自付部分醫療費后,再按上述各類待遇支付規定支付。
    (九)基金支付范圍
    城鎮居民醫療保險的基金支付范圍統一按本市基本醫療保險的有關規定執行。
    (十)醫療費累計計算辦法
  稿源: 寧波市勞動和社會保障  編輯: 李霞君
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