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　　申請人(單位)

　　社會保險(xiǎn)編碼

　　聯(lián)系地址

　　聯(lián)系人、電話

　　受傷害職工姓名

　　性別

　　出生年月

　　受傷害職工住址

　　身份證號碼

　　受傷害職工學(xué)歷

　　事故地點(diǎn)

　　街道

　　職業(yè)、工種或工作崗位

　　建立勞動關(guān)系時(shí)間

　　事故時(shí)間

　　年月日時(shí)

　　傷害部位或疾病名稱

　　初診時(shí)間

　　醫(yī)療費(fèi)用總額(初算)

　　受傷害經(jīng)過簡述(包括受傷時(shí)間、受傷地點(diǎn)、受傷原因、治療經(jīng)過等)：

　　用人單位申請意見：

　　受理意見：

　　事實(shí)調(diào)查審核意見：

　　工傷認(rèn)定結(jié)論：

　　依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第____條第___款第___項(xiàng)的規(guī)定，認(rèn)定/視同該起事故為工傷事故，_______(職工)________(傷害部位)為工傷。

　　如對本決定不服，可在本決定書送達(dá)之日起60日內(nèi)，向?qū)幉ㄊ腥嗣裾�府或者浙江省人力資源和社會保障廳申請行政復(fù)議；或者在3個(gè)月內(nèi)直接向?qū)幉ㄊ泻Ｊ飬^(qū)人民法院提起行政訴訟。

　　備注：

　　1.本表適用于工傷參保職工事故醫(yī)療費(fèi)用總額在一定額度以下且達(dá)不到傷殘等級的工傷事故處理；

　　2.填寫要求詳見填表說明；

　　3.本表一式四份。

　　申請人(單位)

　　社會保險(xiǎn)編碼

　　xxxxxx

　　聯(lián)系地址

　　聯(lián)系人、電話

　　87xxxxxx

　　受傷害職工姓名

　　xxxx

　　性別

　　男

　　出生年月

　　xxxx

　　受傷害職工住址

　　寧波市海曙區(qū)XX路XX號

　　身份證號碼

　　xxxxxxxxxxxx

　　受傷害職工學(xué)歷

　　中專

　　事故地點(diǎn)

　　xx街道

　　職業(yè)、工種或工作崗位

　　搬運(yùn)工

　　建立勞動關(guān)系時(shí)間

　　xxxx年x月

　　事故時(shí)間

　　xxxx年x月x日x時(shí)

　　傷害部位或疾病名稱

　　左手拇指骨折

　　初診時(shí)間

　　xxxx年x月x日

　　醫(yī)療費(fèi)用總額(初算)

　　Xxx元

　　受傷害經(jīng)過簡述(包括受傷時(shí)間、受傷地點(diǎn)、受傷原因、治療經(jīng)過等)：

　　應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

　　用人單位申請意見：

　　情況屬實(shí)，同意申請工傷認(rèn)定。

　　受理意見：

　　事實(shí)調(diào)查審核意見：

　　工傷認(rèn)定結(jié)論：

　　依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第____條第___款第___項(xiàng)的規(guī)定，認(rèn)定/視同該起事故為工傷事故，_______(職工)________(傷害部位)為工傷。

　　如對本決定不服，可在本決定書送達(dá)之日起60日內(nèi)，向?qū)幉ㄊ腥嗣裾�府或者浙江省人力資源和社會保障廳申請行政復(fù)議；或者在3個(gè)月內(nèi)直接向?qū)幉ㄊ泻Ｊ飬^(qū)人民法院提起行政訴訟。

　　備注：

　　1.本表適用于工傷參保職工事故醫(yī)療費(fèi)用總額在一定額度以下且達(dá)不到傷殘等級的工傷事故處理；

　　2.填寫要求詳見填表說明；

　　3.本表一式四份。