今年6月起，寧波72個病種“打包”付費將在李惠利醫院、市一院、市二院、寧大附屬醫院、解放軍113醫院和市婦兒醫院率先試點，試點囊括了我市全部三甲醫院。
“據測算，在保證醫療安全和質量的前提下，這一付費方式將使同病種均次費用較3年前下降10%左右。”市衛生局副局長陳樹生說。
國家衛計委有關人士證實，按病種付費，寧波推行的病種數量居全國各城市之首。72個病種涵蓋消化道、心血管、骨科、泌尿系統、眼科、腫瘤和婦產科，均是常見病、多發病。
“打包”付費是按病種付費的通俗說法。與傳統的按醫療項目逐項累計不同，它把患者從確診入院，按診療規范接受治療，最終達到臨床療效標準出院整個過程發生的全部費用“打包”，根據不同病種確定各自合理的定額，據此結算。換句話說，凡屬這72個病種范圍，市民到試點的6家醫院就診，不管實際費用多少，均按“打包”后的定額“一口價”結算。它包括床位、護理、檢查、檢驗、治療、藥物、手術、麻醉、材料等費用，包含治療過程中出現的并發癥相關費用，不包含伙食費、陪護費、個性化醫療需求費用。
據介紹，72個病種的收費定額標準是依據5家市屬試點醫院近兩年全部病例實際診療費用測算分析，并結合專家意見最終確定的。
與其他城市的按病種付費不同，寧波有三大創新直接讓市民受惠。一是72個病種“打包”收費的標準確定為醫保乙類醫療服務項目，不再受基本醫療保險藥品和醫療服務項目目錄規定限制。二是個人先自付比例確定在3%至10%之間，這筆被市民通俗地稱為住院門檻費的費用大大降低。三是為每個病種設計臨床路徑嚴格執行，并規定實際費用不得低于定額的75%。
此外，為兼顧市民的個性化醫療需求，對患者要求使用超出按病種試點定額標準的2000元以上植入性材料、床位及發生與本疾病無關的診治費用時，不計入按病種付費范圍，繼續按原有醫保政策執行。
今后，這72個病種范圍內，醫保參保病人按定額標準由醫保與試點醫院結算；自費病人按定額標準支付給試點醫院。對于實際費用高于按病種付費定額的，由試點醫院買單；低于定額的節余部分由醫院統籌。
陳樹生說，按病種付費讓醫療服務定價機制更趨合理，規范醫療行為，遏制過度醫療，讓醫院和醫生自覺主動地控費，從而提高醫保資金的使用效率。
他說，試點成功后將在全市推廣，三乙、二甲醫院可提出申請。今后將視需要逐步增加按病種付費的試點病種，并根據物價政策適時調整定額。
按病種付費：遏制“過度醫療”的良方？
我市率先在6家市級醫院試點72個病種按病種付費。試點醫院涵蓋全市所有三甲醫院，實施病種的數量在全國最多。
用按病種付費來替代按項目累計收費方式，被新醫改確定為祛除公立醫院以藥養醫毒瘤的藥方之一。此前，這一藥方已經在美國和德國取得了好療效。
按病種付費是將整個治療過程的費用打包，給以定額付費。與按項目累計模式相比，它最大的好處是倒逼醫院和醫生從以往的過度診療的扭曲狀態向正常狀態回歸。
據了解，我國多地曾先后進行過小規模試點，最后均不了了之。不少地方的試點被戲稱為“盆景”。
那么，這次寧波大范圍的試點前景如何，市民能否真正受惠？
72個病種定額標準是否合理？
記者采訪了全過程參與定價的市李惠利醫院副院長王波定。他說，在對市李惠利醫院、市第一醫院、市第二醫院、寧大附屬醫院和市婦兒醫院5家醫院2011年和2012年兩個年度符合規定主診斷、主操作的104個病種費用進行數據統計匯總的基礎上，選擇臨床路徑比較清晰、樣本量相對較大的病種進行分析，最后確定72個病種作為首批實施病種。
然后，在全市范圍內向相關領域專家征求指定病種收費標準，向73名專家發放調查表近300份。專家按照國內循證醫學的指南、規范、臨床路徑，結合工作實際，兼顧醫院、醫務人員、醫保及患者等多方利益，就指定病種的建議收費標準及各項明細提出了專業意見。
同時，結合5家醫院指定病種近兩年的收費情況再次審核。
經層層過篩，將所謂安慰藥、搭車檢查與檢驗統統過濾，余下了必需的用藥與各項檢查，在此基礎上，考量定額標準。
一位知情者透露，最為普通的單純性闌尾炎手術，最高的收費1萬余元，最低的5000多元，膽石癥開腹膽囊切除術高的兩三萬元，低的萬余元。同種疾病，不同醫院不同醫生相差太懸殊。通過三層梳理，消除這些人為因素，最終，這兩種疾病的定額分別為5000元與16000元。
最后，寧波確定每個病種定額標準為2011年、2012年該病種平均費用的90%。由于同一種有雙側、單側手術，還有開腹、腹腔鏡等不同手術方式，最終72個病種共有95個收費定額標準。
市衛生局醫政處處長俞曹平說，以往我市醫療費用以每年10%的速度遞增。若不加以控制，5年后的醫療費用將是之前的1.46倍。這次定價下浮10個百分點，至少遏制了醫療費快速上漲的態勢。
記者查閱了72個病種的定額標準，發現確實較往年有較大幅度下降。其中，結節性甲狀腺全切術下降12%，急性膽石癥膽囊切除術下降20%，胃癌擴大根治癥遠端大部分切除術下降22%。
據知情者透露，若該病種每次均次費用均低于定額標準，將于翌年調整定額；每次均次費用有高或低于定額標準，才算正常。
每個病種定額標準將隨重大物價政策調整、醫療成本變化、新藥新技術應用等作相應調整。
其他醫院也可申請按病種付費試點，并按三級乙類醫院、二級甲等醫院分別下調5%和10%的幅度執行相應收費定額。
一口價后，會否偷工減料？
一口價后，醫院費用包干，醫生會否在診療過程中盡量節省，甚至偷工減料，以求最大限度地控制費用？醫療安全與質量如何確保？
市衛生局副局長陳樹生介紹，這次設置了兩條底線來確保醫療安全與質量。
其一是給72個病種制定了各自詳細的臨床路徑。每個疾病的臨床路徑就好比是這種疾病的診療操作手冊，住院天數、該做哪些必需的檢查、該用哪些必要的藥物、哪些檢查和化驗及藥物在哪些情況下開展，出院標準均有明確規定。醫囑、病歷書寫連出院后復查項目均細細規定。
此外，寧波還有多套配套方案。在試點醫院的醫生電腦中設定電子病歷規范流程，只有嚴格按臨床路徑操作才可進入，否則電腦直接卡死。若在住院期間，分解處方或檢查，醫�？ㄖ苯渔i死。
將是否按臨床路徑診療作為醫生收入、晉職晉升、科研論文發表、重點學科評審直接掛鉤。
退出按病種付費的病例每月一次向市衛生局備案，屬我市醫保參保人員的，同時向市醫保辦備案。
其二是設定了實際醫療費用的最低限度———不得低于該病種定額標準75%。這擋住了醫院“偷工減料”的可能，但從另一方面來說，醫生們也有隱憂。
采訪中，數位三甲醫院的醫生坦言，同一疾病的復雜程度不一樣，診治過程也有較大的個體差異，把握不好容易導致醫療糾紛。此外，按病種付費后，醫生主動承擔風險，降低醫療費用，是非常積極的一面。但是隨著工作量的增加，醫生既要確保醫療質量，又要考慮費用問題，增加了醫療風險。再加上眼下醫療糾紛處理實行“舉證責任倒置”，醫務人員壓力很大。
醫生的積極性如何調動呢？據知情者透露，若實際醫療費用用到定額標準的75%或以上，那節余的部分由醫院統籌，用于獎勵醫療團隊，激勵他們采取更為科學、合理的治療方案。
在外地進行按病種付費試點時，出現了醫院推諉病人潮。這在寧波如何避免？
寧波在制度設計時就充分考慮到了。寧波共有5家三甲綜合醫院，本次試點全部納入。而外地，區域內往往是一家醫院一枝獨大，寧波5家三甲醫院技術水平相當。此外，市衛生局還制定了嚴格的考核標準，首診負責，若發現推諉病人，院長、科主任考核將扣分。
市民到底能得多大的實惠？
72個病種按病種付費，昨天受訪的近20位群眾均說很期待，但也擔心會不會“雷聲大、雨點小”。
不少老年患者說要是看一種病只需掏一次“腰包”，超出部分費用由醫院承擔，這樣市民對自己看這個病要花多少錢心中有數，看病就會少很多顧慮。但也擔心這次實施的病種都是外科或婦產科的，病種有限，受益面有限。
此外，受訪者普遍擔心監管不到位，費用難真正降低。一位退休醫師說，按病種付費監管涉及到整個醫療流程各個環節，同時還涉及到醫藥成本、耗材成本、醫療收費成本的核算、醫療質量的控制，醫院內部管理、服務及內部利益分配等多方面，是一個十分復雜的系統工程。其中任何一個環節不到位，那么費用是難以如愿降低的。
知情者透露，外科手術相對內科來說，治療手段、費用相對透明，容易控制。而內科病種用一線還是二線藥，用量多少因人而異的差異性更大。在外科病種先試點，待成熟后再推及內科。
在隨后開展的調查中，記者發現外科病種有數千種，若單從病種上來看，72個病種所占病種比例不大。但這72個病種均是臨床的多發和常見病。
于市民來說，還有兩大利好。一是據市人社局的相關文件，72個病種打包付費確定為乙類醫療項目，不再受醫保藥品和服務項目限制。也就是說，在整個診療過程中，可按治療需求采用甲、乙、丙類藥品和項目，只要不突破打包付費定額。
據人社局的相關通知，在按病種付費的72個試點病種范圍內，將醫保個人自付比例確定為3%-10%之間。其中個人實際自費自付率在5%以下的按3%確定；5%-15%的按5%確定；15%-20%的按7%確定；20%以上的按10%確定。通俗地說，市民住院的門檻費大大降低了。
一份相關文件表明，若以市李惠利醫院、市第一醫院、市第二醫院、寧大附屬醫院和市婦兒醫院這5家市級三甲醫院提供的2012年2024個病例為樣本，醫療費總額為4109萬元，按建議的收費標準靜態測算，同口徑醫療費總額為3752萬元，醫療費下降了8.7%。其中，醫�；鹬Ц稖p少0.2%，個人自費自付費用減少26.2%。
延伸閱讀
這項改革能走多遠？
對于這項改革，業界持謹慎樂觀態度。市第一醫院副院長胡錫浩說，按病種付費，節余部分用于獎勵醫療團隊，同樣超支部分也要分析原因扣罰相應的醫療團隊，這對過度醫療的遏制有積極意義。若醫務人員主動去規范醫療行為，自身的醫療技術和水平也將得到有效提高。
他認為，按病種付費是政府、醫院、醫務人員和患者多方得益的一項好改革。
另一業內人士說，國內多地按病種付費試點夭折，主要是未充分調動醫務人員積極性，多以行政手段推進，又缺乏相關配套政策，阻力很大，最后不了了之。另外，寧波醫療資源也與其他地區有所不同，大部分地區是一家大醫院占據絕對優勢，而寧波有多家大醫院實力相當，有利于改革的長遠推進。
編輯： 李霞君糾錯：171964650@qq.com
