甬人社發〔2015〕34號
各縣(市)、區人力資源 社會保障局，“四區一島”管委會人社部門，各定點醫療機構： 根據《寧波市人民政府關于開展推行契約式家庭醫生制服務的實施意見》(甬政發〔2014〕101號)和《寧波市人民政府關于開展區域醫療機構聯合體試點工作的實施意見》(甬政發〔2014〕102號)精神，為順利推進契約式家庭醫生制服務和醫聯體兩項試點工作，現就貫徹落實醫保相關政策提出如下實施意見：
一、家庭醫生簽約
(一) 醫療保險參保人員(以下簡稱參保人員)按規定與家庭醫生團隊簽約的，按年繳納簽約服務費，其中，醫保統籌基金和個人分別按每人每年50元的標準支付。 (二)參保人員簽約時，憑本人社保卡在簽約醫生團隊所在社區衛生服務機構(含鄉鎮衛生院，下同)刷卡登記，其中醫保統籌基金支付部分記賬后，由醫保經辦機構根據登記上傳人次按月與社區衛生服務機構結算;簽約服務費中應由個人承擔的費用，參保人員有歷年個人賬戶的，由歷年賬戶資金支付，歷年個人賬戶余額不足支付的，不足部分由個人自費。家庭醫生簽約服務費按照項目付費。尚未領用 社保卡的參保人員待領用社保卡后，辦理簽約登記。 (三)家庭醫生簽約按年每年簽約一次，自參保人員辦理簽約刷卡登記日期開始計算簽約服務周期，醫保統籌基金及歷年賬戶資金支付參保人員簽約服務費每年不超過一次。其中，需續簽下一年度服務協議的，參保人員可在服務周期期滿前30天內，辦理下年度續簽刷卡登記手續。未在此時間段內辦理續簽登記的，簽約服務周期重新計算。
(四)參保人員簽約后，簽約服務周期內在簽約家庭醫生處就診，社區衛生服務機構免收一般診療費。簽約社區衛生服務機構應對參保人員加強政策宣傳，及時告知醫保相關政策和管理規定。
(五)社區衛生服務機構和家庭醫生為參保人員辦理簽約刷卡登記手續時，應查驗參保人員 社保卡，做到人證相符;對醫保經辦機構的醫保費用審核稽查，社區衛生服務機構和家庭醫生應按要求予以配合。 二、家庭病床設立
(一)參保人員因下列情況造成就醫行動不便，經社區衛生服務機構評估符合條件的，可申請建立家庭病床：
1.80周歲以上;
2.癱瘓;
3.患惡性腫瘤晚期;
4.患肺心病;
5.嚴重肺氣腫;
6.下肢骨折恢復期內;
社區衛生服務機構及 家庭醫生應優先為簽約參保人員、經二級及以上醫療機構下轉康復治療的參保人員建立家庭病床。 (二)參保人員經醫保經辦機構核準建立 家庭病床后，社區衛生服務機構應及時為其辦理家庭病床登記手續，并提供上門服務，每周不超過3次(含)的家庭病床巡診費按醫保規定支付。 (三)社區衛生服務機構應加強對家庭病床的管理，家庭病床病歷應按規定書寫，病程和治療用藥的記錄內容真實、完整、規范、清晰，每次巡診應由參保人員或其家屬在家庭病床病歷上簽字確認。
三、多點執業的醫保醫師和藥品、醫療服務項目管理
(一)多點執業的醫生，執業地點的定點醫療機構應按浙江省醫保醫師管理有關規定，向所屬醫保經辦機構辦理登記備案。
(二)上級醫院醫生按規定在醫聯體內醫療機構診療的，門診診查費及其他醫療服務項目收費、參保人員待遇支付及醫療機構醫保費用付費等按實際診療地的醫療機構標準執行。
(三)社區衛生服務機構新配備的藥品，根據 基本醫療保險藥品目錄規定的分類計算醫保待遇，其中屬于國家基本藥物和《浙江省基層醫療衛生機構基本藥物目錄外常用藥品清單(暫定)》的，參照甲類藥品計算醫保待遇。 (四)社區衛生服務機構增設住院 醫療服務、設立 家庭病床或新增開展診療服務項目的，應按規定向人力社保行政部門辦理新增醫療服務項目核準手續。 四、醫保差別化支付機制
(一)調整城鎮職工醫保、城鎮居民醫保的三級醫院住院起付標準。調整后三級醫院、社區醫療機構及其他醫療機構的住院起付標準分別為1200元、300元、600元。住院起付標準實行累計起付，參保人員年度內在不同類別醫療機構住院的，起付標準按其中最高類別醫療機構的標準計算一次。
(二)調整城鎮居民醫保老年居民和非從業人員住院(特殊病種除外)的醫保基金支付比例。調整后，老年居民和非從業人員在社區衛生服務機構住院的，醫保基金支付比例比在三級及其他醫院住院提高10個百分點。
(三)提高城鎮居民醫保老年居民和非從業人員轉診住院(特殊病種除外)的醫保基金支付比例。老年居民和非從業人員經簽約的社區衛生服務機構首診，需轉往本市二級及以上 醫療機構住院的，社區衛生服務機構在按雙向轉診規定為參保人員辦妥轉診手續后，應為參保人員辦理醫保轉診登記。參保人員在醫保轉診登記有效期內到該二級及以上醫療機構住院的，本次住院結算的費用醫保基金支付比例在原基礎上提高3個百分點。 參保人員憑本人 社保卡辦理 醫保轉診登記，轉診登記有效期為30天。社區衛生服務機構和上級醫院應做好轉診、接收的銜接和檔案記錄。 (四)上述有關待遇計算按參保人員辦理住院 醫療費結算日期為準。 五、其他
(一)本意見中的參保人員指參加本市城鎮職工醫保、城鎮居民醫保及今后實施城鄉統籌的城鄉居民 醫療保險，且正常享受醫療保險待遇的人員。 (二)本意見中的社區衛生服務機構按寧波市衛生局、寧波市人力社保局、寧波市財政局《關于基層醫療機構部分慢性病門診用藥管理的若干規定》(甬衛發〔2014〕133號)文件第七條規定的基層醫療機構范圍執行;二級及以上醫療機構市區范圍內的名單詳見附件，各縣(市)二級及以上醫療機構名單由各縣(市)衛生行政部門會同人力社保行政部門共同公布。
(三)契約式 家庭醫生制服務和醫聯體試點有關醫保政策落實，由各縣(市)、區按屬地原則分別負責、分級管理。各級醫保經辦機構應加強對轄區內定點醫療機構的政策宣傳、培訓和業務指導。各定點醫療機構應對參保人員做好政策宣傳解釋和引導工作。 六、實施時間
本實施意見自2015年5月1日起在市區范圍執行，其中第四點有關城鎮居民 醫保的按年度自2015年9月1日起執行。各縣(市)實施時間由縣(市)人力社保行政部門根據當地實際確定。 寧波市人力資源和社會保障局
2015年3月3日
寧波市人力資源和 社會保障局辦公室2015年3月4日印發 |
